Resultados quirúrgicos y oncológicos de pacientes operados por cáncer de recto con asistencia robótica / Surgical and oncological results of patients operated for rectal cancer with robotic assistance

Resumen Objetivo: Analizar los resultados quirúrgicos y oncológicos de pacientes con adenocarcinoma de recto (AR) operados con asistencia robótica. Materiales y Método: Cohorte prospectiva entre 2014-2019. Criterios de inclusión: pacientes con AR primario, sometidos a una resección de recto con asistencia robótica con intención curativa. Criterios de exclusión: histología no adenocarcinoma. Evaluación de datos clínico-quirúrgicos. Análisis estadístico descriptivo. Resultados: Se incluyeron 37 pacientes; 20 (54%) fueron hombres y la edad promedio fue 58,7 años. La distancia promedio desde el margen anal al borde distal del tumor fue 6,6 cm (i: 2-12 cm). La quimiorradioterapia (neoadyuvancia) se indicó en 26 pacientes. La cirugía más frecuente fue la resección anterior baja de recto y el tiempo operatorio promedio fue 266 min. Se realizaron dos conversiones a laparotomía. Una o más complicaciones se observaron en 17 (45,9%) pacientes, 9 de ellos fueron Clavien-Dindo III o IV y se reoperaron 5 pacientes (13%). No hubo transfusiones sanguíneas ni mortalidad posoperatoria. La estancia hospitalaria postoperatoria promedio fue 9,6 días (i: 3-34 d). El promedio de linfonodos resecados fue 15 (i 4-45). Los márgenes quirúrgicos fueron negativos en todos los pacientes. Se restituyó el tránsito intestinal en 28/32 (87,5%) pacientes. El promedio de seguimiento fue 21 meses (1-56), la sobrevida global y libre de enfermedad fue 100%. Discusión y Conclusión: La proctectomía con asistencia robótica ha demostrado ser segura en términos de resultados quirúrgicos tempranos y en criterios oncológicos de la pieza operatoria.

Aim: To analyze the surgical and oncological results of patients with rectal adenocarcinoma (RA) operated with robotic assistance. Materials and Method: Prospective cohort study, consecutive sample of patients between 2014-2017. Inclusion criteria: patients with primary RA, undergoing rectal resection, with robotic assistance with curative intention. Exclusion criteria: histology not adenocarcinoma. Evaluation of clinical-surgical data. Descriptive statistical analysis. Results: 37 patients were included; 20 (54%) were men and average age was 58.7 years. The average distance from the anal margin to the distal edge of the tumor was 6.6 cm (2-12 cm). Chemoradiotherapy (neoadyuvant) was indicated in 26 patients. The most frequent surgery was low anterior resection of the rectum and the average operating time was 266 minutes. Two conversions to laparotomy were performed. One or more complications were observed in 17 (45.9%) patients, 9 of them were Clavien-Dindo III or IV, 5 patients (13%) were reoperated. There were no blood transfusions and no postoperative mortality. The average postoperative hospital stay was 9.6 days (3-34). The average of resected lymph nodes was 15. Surgical margins were negative in all patients. Intestinal transit was restored in 28/32 (87.5%) patients. The average follow-up was 21 months (1-56), the overall and disease-free survival was 100%. Discussion and Conclusion: Proctectomy with robotic assistance has proved to be safe in terms of early surgical results and oncologic indicators of the surgical piece.

Resultados a largo plazo de pacientes con adenocarcinoma de recto inferior tratados con resección anterior ultrabaja interesfintérica / Long-term results of patients with adenocarcinoma of the lower rectum treated with anterior intersphinteric ultra-low-resection

INTRODUCCIÓN: La resección anterior ultrabaja interesfintérica (RAUBIE), permite preservar la función esfinteriana en pacientes seleccionados con cáncer de recto (CR). No obstante, puede producir alteraciones en la función evacuatoria y esfinteriana. OBJETIVO: Analizar los resultados oncológicos y funcionales luego de una RAUBIE. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio observacional, analítico, transversal, durante el período 2007 a 2016. Criterios de inclusión: Pacientes sometidos a RAUBIE por CR con intención curativa. Todos los pacientes tuvieron un seguimiento el año 2017. Para la evaluación funcional se usó la escala de Jorge-Wexner, LARS y Kirwan. Análisis estadístico: Estadística descriptiva y método de Kaplan-Meier. RESULTADOS: De 21 pacientes; catorce (67%) fueron varones, edad promedio: 59 años. Ubicación tumoral: 4 cm (2-6 cm) del margen anal. Dieciocho (85,7%) pacientes recibieron neoadyuvancia. Todos los márgenes quirúrgicos distales y radiales fueron negativos. Un paciente (4,8%) tuvo metástasis a distancia y no hubo recurrencia locorregional. Con una mediana de seguimiento de 76,3 (9,8-126,8) meses, la sobrevida global y libre de enfermedad a 5 años fue de: 100% y 95% (IC: 90,1-99,9%), respectivamente. Con una mediana de seguimiento de 90 meses (21,7-124,2); se realizó la evaluación funcional a 15/21 pacientes. El puntaje de Jorge-Wexner tuvo una mediana de 13 (4-17) puntos, la escala de LARS de 34 puntos y en la escala de Kirwan, cuatro pacientes (26,7%) mostraron una buena función (Kirwan I-II). CONCLUSIÓN: Si bien los resultados oncológicos de los pacientes sometidos a una RAUBIE son satisfactorios, se debería tomar en cuenta los resultados funcionales al momento de proponer esta alternativa quirúrgica.

INTRODUCTION: Intersphinteric resection (ISR) allows preserve sphincter function in selected patients with rectal cancer (RC). Notwithstanding, it can produce alterations in defecation. AIM: To analyze the oncological and functional results after an ISR. MATERIAL AND METHOD: Observational, analytical, cross-sectional study, in the period 2007-2016. Inclusion criteria: Patients submitted to ISR by RC with curative intention. All the patients had a follow-up in 2017. Analysis of functional evaluation were performed by Jorge-Wexner, LARS and Kirwan scale. Statistical analysis: Descriptive statistics and Kaplan-Meier method. RESULTS: Of 21 patients; Fourteen (67%) were male, average age: 59 years. Tumor location: 4 cm (2-6 cm) from anal verge. Eighteen (85.7%) patients received neoadjuvant therapy. All distal and radial margins were negative. One patient (4.8%) had distant metastases and there was no locoregional recurrence. With a median follow-up of 76.3 (9.8-126.8) months, the 5-year global and disease-free survival was: 100% and 95% (CI: 90.1-99.9%), respectively. With a median follow-up of 90 months (21.7-124.2); Functional evaluation was performed on 15/21 patients. The Jorge-Wexner score had a median of 13 (4-17) points, the LARS scale of 34 points and in Kirwan scale, four patients (26.7%) showed good function (Kirwan I-II). CONCLUSION: The oncological results of patients undergoing ISR are satisfactory, however, functional results should be taken into account when proposing this surgical procedure.

Relación entre el grado de incontinencia fecal y el daño del esfínter anal externo / Relationship between faecal incontinence severity and external anal sphincter disruption

Introduction: Faecal incontinence (FI) represents an important psychological and social condition for an individual. There are several causes for FI, therefore its study and management is complex. Among different aetiologies, anatomical disruption of the external anal sphincter (EAS) as a consequence of anorrectal surgery or obstetric injury can be studied by endoanal ultrasound (EAUS). This study focus on anatomical assessment of sphincter muscle injury of EAS and its relationship with clinical presentation con FI. Objective: Compare anatomical and disruption of EAS features studied by 3D-EAUS between patients with FI, according to its severity. Methods: 3D-EAUS images were obtained from selected patients studied for FI between January 2008 and July 2010 at Clínica las Condes. Wexner Score (SW) was used to evaluate severity of FI, dividing patients into two categories: Mild FI (SW < 9) and Severe FI (SW ≥ 9). A single observer evaluated different morphological variables: width, length, percentage and angle of EAS disruption. Parametrical and non-parametrical analysis was used as appropriate. P-value < 0.05 was considered statistically significant. Results: From 31 female patients studied, mean SW was 11.7 +/- 0.8 points, range from 5 to 20 points. When dividing into two groups, 9 patients had mild FI and 22 had severe FI. Studied variables in EAUS 3D cubes: width, length, percentage and angle of EAS disruption, did not reach statistical significance between groups. Conclusion: No relationship was found between external anal sphincter anatomic injury variables studied and severity of faecal incontinence.

Introducción: La incontinencia fecal (IF) se refleja en una condición psicológica y social importante para el individuo. Las causas de IF son múltiples, siendo su estudio y manejo complejo. La disrupción anatómica del esfínter anal externo (EAE), secundaria, entre otras, a cirugía anorrectal o lesión obstétrica, es posible de ser estudiada por endosonografía anal (EAUS). El presente artículo se centra en el daño anatómico del EAE y su relación con la presentación clínica de la IF. Objetivo: Comparar las características anatómicas y daño del EAE objetivadas mediante endosonografía en 3 dimensiones (EAUS3D), entre los pacientes con IF según su severidad. Material y Método: Se obtuvo las EAUS3D realizadas en Clínica Las Condes por estudio de IF entre enero de 2008 y julio de 2010. Se utilizó el score de Wexner (SW) para separar la población en dos grupos, IF leve (SW < 9) e IF grave (SW ≥ 9). Un único observador evaluó las diferentes variables: grosor, longitud, porcentaje de defecto y ángulo de lesión del EAE. Se utilizó estadística paramétrica o no-paramétrica según corresponda. Se consideró significativo p < 0,05. Resultados: De un total de 31 pacientes femeninas estudiadas, el SW promedio fue de 11,7 +/- 0,8 con rango entre 5 y 20 puntos. Al separar según grupos, 9 pacientes tenían IF leve y 22 IF grave. De las variables estudiadas por EAUS3D: el promedio, grosor, longitud, porcentaje de defecto y el ángulo de lesión del EAE no lograron diferencia estadística entre los grupos. Conclusión: No existe una relación directa entre las variables estudiadas de daño anatómico del EAE y el grado de IF.

Caracterización del infiltrado linfocitario (CD, CD4, CD8, CD45RO y FOXP3) e inestabilidad microsatelital en pacientes con cáncer colorrectal / Lymphocyte infiltration and microsatellite instability in colorectal cancer patients

Background: In colorectal cancer (CRC) patients, lymphocyte infiltration (LI) and microsatellite instability (MSI) have been associated with better prognosis. Aim: To analyze the association between components of LI (CD3/CD4/CD8/CD45R0/FoxP3) and MSI status with metastatic stages in CRC patients. Material and Methods: Prospective study of 109 patients diagnosed with CRC. The expression of CD3, CD4, CD8, CD45R0 and FoxP3 markers, was evaluated by immunohistochemical analysis, and tumors were classified into negative, low and intense expression. The MSI was assessed with seven markers amplified by PCR from normal and tumoral DNA. Tumors were grouped in MSS (stable)/MSI-low and MSI-high. Statistical analysis was performed with Fischer's exact test. Results: 29 percent, 28 percent, 12 percent and 86 percent of tumors exhibits intense expression of CD3+, CD4+, CD8+ and CD45RO+ lymphocytes, respectively. 84 percent of the tumors presented MSS/ MSI-low and 16 percent had MSI-high. Tumors that show a high density of T cells (CD3+, CD4+ y CD45R0+) are associated with early stage tumors (I and II) (p = 0.023; p = 0.030 and p = 0.003, respectively). Additionally, there was a significant association between the MSS/MSI-low tumors and a reduced ability to recruit CD8+ cytotoxic T lymphocytes (p = 0.037) and CD3+ (p = 0.064). Conclusion: There is an association between high densities of CD3+, CD4+ and CD45RO+ lymphocytes and non-metastatic tumors. In addition, MSS/ MSI-low tumors are associated with a lower recruitment of CD8+ and CD3+ lymphocytes.

Introducción: En el cáncer colorrectal (CCR), se sugiere que un mejor pronóstico podría asociarse a una respuesta inmune antitumoral (del huésped) y/o a la presencia de una alta inestabilidad microsatelital (MSI). Objetivo: Determinar si los niveles de expresión de los marcadores de linfocitos T (CD3/CD4/CD8/ CD45RO/FoxP3) y el estado de MSI se asocian a estadios metastásicos en pacientes con CCR. Material y Método: Estudio prospectivo de 109 pacientes con diagnóstico de CCR. El análisis de expresión de los marcadores CD3/CD4/CD8/CD45RO/FoxP3 fue realizado por inmunohistoquímica; los tumores fueron clasificados en negativo, débil e intenso. La MSI fue evaluada con siete marcadores amplificados desde ADN normal y tumoral; los tumores fueron agrupados en: MSS (estable)/MSI-baja y MSI-alta. El análisis estadístico fue realizado con el test exacto de Fischer. Resultados: Una intensa expresión de los marcadores CD3+, CD4+, CD8+ y CD45RO+, fue observada en el 29 por ciento, 28 por ciento, 12 por ciento y 86 por ciento de los tumores, respectivamente. El 16 por ciento de los tumores presentó MSI-alta. Los tumores que presentan una alta densidad de linfocitos T (CD3+, CD4+ y CD45RO+) se asocian a estadios tempranos I-II (p = 0,023; p = 0,030 y p = 0,003, respectivamente). Adicionalmente, se identificó una asociación estadística significativa entre los tumores con MSS/MSI-baja y una menor capacidad de reclutar linfocitos T citotóxicos CD8+ (p = 0,037) y totales CD3+ (p = 0,064). Conclusión: Existe una asociación entre altas densidades de linfocitos T CD3+, CD4+ y CD45RO+ y tumores con estadios no metastásicos. Además, tumores con MSS/MSI-baja se asocian a un menor reclutamiento de linfocitos T CD8+ y CD3+.

Rehabilitación pelviperineal multimodal en pacientes con incontinencia fecal / Multimodal pelviperineal rehabilitation in patients with fecal incontinence

Fecal incontinence (FI) is associated with low self-esteem and quality of life. Nowadays, multimodal pelviperineal rehabilitation (MPPR) has become the preferred treatment. Purpose: To evaluate our results of multimodal pelviperineal rehabilitation (MPPR) in patients diagnosed with fecal incontinence (FI). Methods: Historic cohort study using a prospectively maintained database from patients with FI that underwent MPPR between years 1999 and 2012. FI was classified according to Jorge-Wexner´s scale, at the beginning (Winitial) and the end (Wfinal) of treatment. In July 2013 a survey was carried out to measure follow-up Wexner score (Wfollow-up) and pelvic muscle training. Statystical analysis was performed using Chi square test, Fisher Test, Mann-Whitney and Odds Ratio. Significant p value < 0.05. Results: One hundred and thirteen patients completed treatment, median age 67 years-old (r: 24-91) and 83 percent female. Median scores for Winitial and Wfinal were 9 points (r: 3-19) and 3 points (r: 0-13), respectively (p < 0.001). In July 2013, 68 (61 percent) patients were available for follow-up. Wexner score at the beginning, end and follow-up were as follows: 9 (i: 3-19), 3 (i:0-12) and 4 (i:0-19), respectively. There were significant differences between Winitial and Wfollow-up (p < 0.001), but not between Wfinal and Wfollow-up (p = 0.23). There were 20 patients (29 percent) who kept training their pelvic muscles and 48 (71 percent) who did it very rarely or did not do it at all. It was the latter group who showed an increased risk to obtain worst score in Wfollow-up (OR = 3.89; CI 95 percent: 1.26-11.9; p = 0.0175). Conclusion: FI patients treated with MPPR show good short and long-term results.

Introducción: La incontinencia fecal (IF) se asocia a menor calidad de vida en quienes la sufren. Actualmente, la rehabilitación pelviperineal multimodal (RPPM) es el tratamiento inicial de elección. Objetivo: Evaluar los resultados de la RPPM en pacientes con IF. Método: Estudio de cohorte histórica de pacientes con IF que recibieron RPPM entre 1999-2012. Se utilizó la escala de Jorge-Wexner para medir laIF, al inicio (Wi) y fin (Wf) del tratamiento. Se aplicó una encuesta en julio de 2013 para medir el Wexner de seguimiento (Ws) y mantención de ejercicios terapéuticos. Análisis estadístico: prueba de c2, prueba exacta de Fisher, Mann-Whitney y Odds Ratio. Significancia estadística p < 0,05. Resultados: Hubo 113 pacientes que completaron el tratamiento. La mediana de edad fue 67 años (i: 24-91) y 83 porciento género femenino. La mediana de Wi fue de 9 puntos (i: 3-19) y la mediana de Wf fue de 3 puntos (i: 0-13) (p < 0,001). Se logró contactar a 68 pacientes para el seguimiento, en ellos la mediana del puntaje de Wi, Wf y Wsfue de 9 (i: 3-19), 3 (i:0-12) y 4 (i:0-19), respectivamente. Hubo diferencia significativa entre Wi y Ws (p < 0,001), pero no entre Wf y Ws (p = 0,23). Veinte pacientes (29 por ciento) realizaron ejercicios terapéuticos regularmente y 48 (71 por ciento) nunca o raramente; este último grupo es factor de riesgo para obtener peores resultados (OR = 3,89; CI 95 porciento: 1,26-11,9; p = 0,0175). Conclusión: El tratamiento con RPPM en pacientes con IF tiene buenos resultados a corto y largo plazo.

El deporte y la actividad física en la prevención del cáncer / Sports and physical activity in cancer prevention

El cáncer es la primera causa de muerte en la mayoría de los países desarrollados. Chile se acerca cada vez más a esta realidad, ya que esta enfermedad es la segunda causa de muerte en el país. Lamentablemente, nuestra expectativa es al alza y de este modo debemos actuar con energía en la promoción de factores protectores. La práctica del deporte ha evidenciado múltiples ventajas en el estado general de quienes lo practican y en relación al cáncer, se han realizado estudios que demuestran que la práctica deportiva es relevante en distintos niveles. A nivel celular el deporte disminuiría la activación de cascadas inflamatorias que están implicadas en el desarrollo de diversos tipos de cánceres, como el de pulmón, colorrectal, gástrico y pancreático entre otros. Además, a nivel de prevención existe una relación inversa entre actividad física y el riesgo de desarrollar cáncer de mama y de colon. En pacientes oncológicos el ejercicio puede ser útil en la reducción de la fatiga y la depresión, y así contribuir a una mejor calidad de vida.

Cancer is the main cause of mortality in most developed countries. In Chile, cancer is the second cause of mortality and we expect further increases on the years to come. For this reason is imperative an active promotion of protective factors, such as sports. This practice has shown relevant benefits in patients affected with cancer in different levels, for example it has been demonstrated that sports decrease inflammatory cascade, usually over activated in patients with lung, pancreatic, gastric and colorectal cancer. Furthermore, evidence suggests an inverse relationship between physical activity and the risk of developing breast and colorectal cancer. Programmed and regular physical activity could be beneficial in patients with cancer, by reducing fatigue or depression, thus inducing an improvement in their quality of life.

Cáncer de recto: diagnóstico, estudio y estadificación / Rectal cancer: diagnosis, study and staging

Rectal cancer is defined as a tumour located between the anal verge and 15 cm within anal verge. In rectal cancer, a precise preoperative staging allows to categorize patients for different available treatments, as well as decide the best surgical treatment. Preoperative staging is performed by several radiological techniques. Currently available procedures are endorectal ultrasound (EUS), computed tomography (CT) magnetic resonance (MRI), positron emission tomography-computed tomography (PET/CT) and intraoperative ultrasound. EUS is a procedure performed by the colorrectal surgeon that allows the evaluation of the depth of tumour invasion as well as lymph node status; nevertheless its main shortcoming is the inability to assess mesorectal fascia involvement. Nowadays, MRI is the best method to assess mesorectal fascia involvement in addition to tumour invasion and lymph nodes involved. CT is a widely available procedure, and its main use is evaluation of distant metastases, with lower accuracy to assess tumour invasion and lymph node status. PET/CT is currently gaining importance, however its role in preoperative staging it's not widely accepted. IOUS allows evaluation of liver metastases during surgery, and therefore determines management and prognosis. Consequently, is necessary for surgeons to maintain an up-to-date knowledge of current methods, its advantages and limitations.

El cáncer rectal se define como el tumor ubicado entre el margen anal y los 15 cm hacia proximal. En el cáncer de recto, una precisa estadificación preoperatoria permite clasificar correctamente a los pacientes para las diversas terapias existentes, así como seleccionar el mejor tratamiento quirúrgico. La estadificación preoperatoria se realiza con el apoyo de métodos imagenológicos. Dentro de los métodos actualmente disponibles están la endosonografía rectal (EUS), tomografía computada (TC), resonancia magnética (RM), tomografía por emisión de positrones (PET/CT) y ultrasonido intraoperatorio (IOUS). La EUS es un método realizado por el cirujano colorrectal, que permite la evaluación de la invasión de la pared, así como también de los linfonodos, sin embargo, su principal limitación es la evaluación del compromiso de la fascia mesorrectal. La RM es, hasta el momento, el mejor método para evaluar el compromiso de la fascia mesorrectal, además de informar el compromiso de pared y una adecuada evaluación de linfonodos comprometidos. La TC es un método ampliamente disponible, cuya principal utilidad es la evaluación de metástasis a distancia. El PET/CT está cobrando actualmente mayor importancia, sin embargo, su uso en estadificación preoperatoria aún no es ampliamente aceptado. La IOUS permite evaluar el compromiso metastásico del hígado durante la cirugía y por lo tanto, determina conducta y pronóstico. Por lo anterior, es necesario un conocimiento actualizado del cirujano en cuanto a esta metodología, sus ventajas y limitaciones.

Urgencias proctológicas / Proctology emergencies

Las urgencias proctológicas son una causa frecuente de consulta en Servicios de Urgencia. Para los pacientes este tipo de problemas implican, además de los propios síntomas, en muchos casos pudor o vergüenza, lo cual puede redundar en una consulta tardía en relación al inicio del cuadro clínico. Para el médico de urgencia es un desafío poder determinar de forma clara el diagnóstico y el tratamiento adecuado, así como la necesidad de hospitalizar o indicar la consulta por un especialista. Es por esto que se hace necesario el poseer los conocimientos básicos para el diagnóstico y el manejo inicial de las patologías más frecuentes tales como el dolor anal, sangrado vía anal o aumento de volumen en la zona perianal. El objetivo de esta revisión es entregar las bases para un adecuado diagnóstico y manejo de las patologías proctológicas que más frecuentemente requieren una atención de urgencia.

Proctologic emergencies are a frequent cause of consultation in the emergency room. For these patients, such problems involve not only a physical discomfort or pain, but also shame in many cases, which can result in a late consultation in relation of the onset of symptoms. These problems are a chellenge, in order to perform an accurate diagnosis and appropriate treatment. Like wise it is necessary to determine the need for hospitalization or evaluation by a specialist. This is why it is necessary to have the basic knowledge and skills for diagnosis and initial management of most common diseases such as anal pain, rectal bleeding or increased volume in the perianal area. The aim of this review is to provide the basis for a proper diagnosis and management of proctologic pathologies most frequently evaluated in an emergency room.

Resección ileocecal por enfermedad de Crohn: resultados y seguimiento / lleocaecal resection for Crohn's disease: results and follow-up

Introducción: Aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes con Enfermedad de Crohn (EC) necesitarán de un tratamiento quirúrgico en algún momento de su evolución. La resección ileocecal (RIC) es una de las operaciones más frecuentes en pacientes con EC. Objetivo: Identificar las indicaciones quirúrgicas y determinar el porcentaje de recurrencia de la enfermedad a largo plazo de los pacientes sometidos a RIC por EC. Material y método: Se incluyeron todos los pacientes sometidos consecutivamente a RIC entre Enero 1970 y Diciembre 2006 y se analizaron características demográficas, indicación operatoria, variables intraoperatorias, complicaciones y, en el seguimiento, la recurrencia de la enfermedad. Resultados: 28 pacientes fueron operados en el periodo mencionado. 17 mujeres (60,7 por ciento), edad promedio del diagnóstico de EC: 34,8 años (i: 14-60) y de la RIC: 43,3 años (i: 16-68). Seis pacientes habían sido operados previamente por EC (3 sobre el periné y 3 resecciones parciales de intestino, no RIC). Una o más de las siguientes condiciones contribuyeron a la indicación quirúrgica: Obstrucción intestinal intermitente en 21 pacientes, refractariedad a tratamiento médico en 10, fístula enteral en 2 y hemorragia digestiva baja en 2. Nueve pacientes (32,1 por ciento) tuvieron una o más complicaciones postoperatorias, 3 (10 por ciento) de los cuales fueron reintervenidos (2 por filtración de la anastomosis, uno por hemoperitoneo). La mediana de estadía postoperatoria fue 9 días. No hubo mortalidad operatoria. En el seguimiento a largo plazo, 3 pacientes desarrollaron Íleo mecánico por bridas. Todos ellos resueltos quirúrgicamente. Cuatro pacientes (14 por ciento) fueron reintervenidos por recidiva de la EC con tiempo medio desde la RIC de 63 meses. La sobrevida a 5 años fue de 96 por ciento. Conclusión: La RIC por EC, se indica principalmente por obstrucción intestinal debida a estenosis. La estenosis en la recidiva de la enfermedad es baja.

Background: Approximately 50 percent of patients with Crohn's disease (CD) will need a surgical treatment in the long term course of the disease. The ileocaecal resection (ICR) is the most common operations in patients with CD. Aim: To identify the surgical indications and to determine the rate of recurrence in late follow up of the patients who underwent ICR for CD. Material and method: Consecutive inclusion of patients submitted to ICR between 1970 and 2006. Demographic characteristics, surgical indications, intraoperative findings, postoperative complications and recurrence of the disease were analyzed. Results: 28 patients had an ICR inthisperiod. Average age at diagnosis of CD 34.8 years (r: 14-60), ICR 43.3 years (r: 16-68). 60.7 percent female gender. Six patients were previously operated for CD (3 over perine and 3 partial resection of small bowel, no ICR). One or more of the following clinical conditions were considered surgical indications: Intermittent intestinal obstruction in 21 patients, failure of medical treatment in 10, enteral fistulae 2 and lower intestinal bleeding 2. Nine patients (32.1 percent) had one or more postoperative complications. 3 (10 percent) of them were re-operated (2 for leakage and fistulae, one for hemoperitoneum). The median postoperative stay was 9 days. There was no postoperative mortality (30 days). In the long term follow up, 3 (10 percent) patients developed intestinal obstruction due to adhesions. All of them needed an operation. Four patients (14 percent) were reoperated for CD with a mean time of 63 months since the ICR. Two of them for stenosis of ileocolic anastomosis and two for perianal abscess and fistulae. The 5 year survival was 96 percent. Conclusion: Stenosis and intestinal obstruction of the terminal ileum is the main indication for ICR.

Reservorio ileal con anastomosis reservorio anal por colitis ulcerosa: Complicaciones y resultados funcionales a largo plazo / Ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis: Complications and long term functional results

Background: The ileo anal-pouch-anastomosis (IPAA) is the treatment of choice for patients with ulcerative colitis (UC). Aim To analyze the surgical outcomes, long term evolution and functional results of IPAA. Material and methods: All patients subjected to an IPAA, from 1984 to 2006 were identified from a prospectively constructed inflammatory bowel disease database. Surgical variables, postoperative complications and functional evaluation, using Oresland score were analyzed. Chi square, Fischer exact test, T Student, Mann Whitney and binary logistic regression were included in the statistical analysis. Results: In the study period 107 patients, aged 14 to 62 years (61 females), subjected to an IPAA, were identified in this period. All patients, except 4, had a J pouch. All were protected with a loop ileostomy Thirteen patients (12.1 percent) had specific postoperative complications: pelvic collections in five (4.6 percent), wound infection in four (3.7 percent), fistula of the anastomosis in two (1.8 percent), hemoperitoneum and pouch necrosis in one each. Three (2.7 percent) patients were reoperated. There was no post-operative (30 days) mortality. A complete follow-up was obtained in 106 of 107 patients: four evolved as Crohn disease; four lost their pouch and two died for other causes. One patient required an ileostomy due to a vaginal fistula. Seventy two patients were followed more than 36 months after ileostomy closure and 92 percent have a satisfactory intestinal function. In the univariate analysis, poorest intestinal function was related to age of diagnosis of UC and presence of chronic pouchitis. In the multivariate analyses age of diagnosis was associated with poor function. Conclusions: IPAA has a low rate of complications. The long term intestinal function is satisfactory in most patients. A poorer intestinal function was observed in older patients and those with chronic pouchitis).

Proctocolectomía restauradora con reservorio íleoanal laparoscópica sin ileostomía de protección / Restorative proctocolectomy with ileal pouch anal anastomosis without loop ileostomy

El objetivo de este trabajo es presentar el resultado de la primera proctocolectomía laparoscópica con reservorio íleo-anal, sin ileostomía de protección, practicada en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile. La operación se realizó en un paciente de 34 años con poliposis adenomatosa familiar. El paciente tuvo un cuadro clínico de un mes y medio de evolución, caracterizado por dolor abdominal y cambio del hábito intestinal. El estudio colonoscópico reveló la presencia de múltiples pólipos en colon (>100 pólipos), así como también, compromiso rectal. Dado los hallazgos intraoperatorios se decidió efectuar una proctocolectomía laparoscópica más un reservorio ileal en J, sin ileostomía de protección; la pieza operatoria se extrajo mediante una incisión de Pfannenstiel. La cirugía se realizó sin dificultades en un tiempo de 340 minutos. El paciente se realimentó con líquidos al 5º día y se dio de alta al 9º día postoperatorio, sin complicaciones. No se registraron complicaciones en el seguimiento temprano a 30 días del alta hospitalaria. Luego de 6 meses desde su operación, el paciente presenta 4-6 deposiciones diarias, sin urgencia y utiliza loperamida® en forma esporádica.

The aim of this paper is to present the result of the first laparoscopic proctocolectomy with Neo anal pouch, without loop ileostomy, made in the Clinical Hospital of the Pontificia Universidad Católica de Chile. The operation was made in a patient of 34 years old, with adenomatous familial polyposis. The patient had a clinical presentation of a month and a half with abdominal pain and change of abdominal bowel evacuation. The colonoscopic study reveal the presence of multiples polyps in the colon (>100 polyps), and rectal compromise. In order to the intraoperative findings we decided made a laparoscopic proctocolectomy with an ileal J pouch, without protection ileostomy, and surgical specimen was extracted through Pfannensteil's incision. The surgery was made without difficulties, with an operative time of 340 minutes. The patient was feed with liquid diet in the 5° postoperative day, and was discharge the 9° postoperative day, without complications. There were not complications in the early follow up (<30 days since the operation). After 6 months, the patient presents 4-6 bowel movements per day, without urgency and use loperamida sporadically.

Evolución de los pacientes con enfermedad de Crohn de colon operados con el diagnóstico de colitis ulcerosa / Analysis of the outcome of patients with Crohn's colitis after surgery with the diagnosis of ulcerative colitis

Introducción: La proctocolectomía con reservorio íleal y anastomosis reservorio anal, (RIARA) es actualmente el procedimiento de elección en el tratamiento quirúrgico electivo de la colitis ulcerosa (CU). La colectomía total y anastomosis íleorrectal (AIR), está indicada en un seleccionado grupo de pacientes. Algunos pacientes sometidos a estas operaciones por aparente CU pueden evolucionar como una enfermedad de Crohn (EC). Objetivo: Comunicar el curso y pronóstico de pacientes que evolucionaron como EC luego de un tratamiento quirúrgico por una aparente CU. Materiales y métodos: Se identificaron a los pacientes que tuviesen tratamiento quirúrgico por CU, en el periodo 1978 al 2003. Se seleccionaron a los pacientes en los cuales en su evolución se cambió el diagnóstico a EC. En ellos se analizaron las variables quirúrgicas y su evolución posterior. Resultados: En el periodo mencionado se operaron 114 pacientes por CU. En 9 pacientes (8 por ciento) el diagnóstico cambió a EC, basado principalmente en la evolución clínica alejada y/o por estudio histológico: 3 de 20 (15 por ciento) después de una colectomía total con AIR y 6 de 84 (7 por ciento) después de una proctocolectomía con RIARA. Las localizaciones más frecuentes de las manifestaciones de la EC fueron el canal anal y periné. El tratamiento incluyó procedimientos quirúrgicos y tratamiento médico con antiinflamatorios y/o inmunomoduladores. Dos pacientes con una colectomía con AIR necesitaron una proctectomía e ileostomía. Se extirpó el reservorio en 1 de 6 pacientes con RIARA. En resumen, una minoría de pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico con el diagnóstico de CU evoluciona posteriormente como una EC. El tratamiento combinado médico quirúrgico contribuye a una baja incidencia de pérdida del reservorio ileal.

Bakground: Proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis (IPAA) is at present the procedure of choice for elective surgical treatment of ulcerative colitis (UC). Colectomy and ileorectal anastomosis (IRA) can be indicated in selected patients. Some patients submitted to these operations for apparent UC may subsequently evolve as Crohn's disease (CD). Objective: To report the course and prognosis of patients who evolved as CD after surgical treatment for apparent UC. Material and method: All the patients who had a surgical treatment for UC, from 1978 to 2003 were included. We identified the patients in which on follow-up the diagnosis changed to CD. Of these patients surgical variables and follow up were analyzed. Results: 114 patients were operated in this period for UC. In 9 patients (8 percent) their diagnosis changed to CD, based principally on subsequent clinical course and/or histological study: 3 of 20 (15 percent) after a total colectomy and IRA and in 6 of 84 (7 percent) after a proctocolectomy with IPAA. The anal canal and perineum were the most frequent localization of CD. Treatment included surgical procedures and medical treatment with anti-inflammatory and/or inmunomodulators. Two patients with a colectomy with IRA needed a proctectomy and ileostomy. Removal of ileal pouch was necessary on 1 of 6 with IPAA. In conclusion a minority of patients operated with the diagnosis of UC evolved as CD. Combined medical and surgical treatment contributed to a low rate of ileal pouch lost.

Resultados y eventos adversos de la sigmoidectomía por cáncer: laparoscopia versus laparotomía / Results and complications in patients with sigmoid cancer: laparoscopic versus laparotomy

Objetivo: Comparar resultados y complicaciones inmediatas al realizar una sigmoidectomía laparoscópica (SL) versus abierta (SA) en pacientes con cáncer de colon sigmoides. Material y método: Inclusión prospectiva y consecutiva, mediante protocolo de estudio de pacientes operados mediante SL entre el 2000 y el 2006. Análisis comparativo caso-control, mediante pareo según edad, sexo y ASA entre pacientes operados mediante SL con SA. Análisis por intención de tratamiento, mediante test t de Student, chi cuadrado, Mann-Withney y exacto de Fischer; consideramos estadísticamente significativo p <0,05. Resultados: Treinta y dos pacientes por grupo fueron comparados. Los grupos (SL v/s SA) fueron similares estadísticamente en edad (65,6 v/s 67,3 años), sexo (femenino 31,25 por ciento), y ASA (p> 0,05). La mediana del tiempo operatorio fue mayor en SL (220 v/s 172 minutos, p <0,01). Un 9,3 por ciento se convirtió a técnica abierta en SL. El tiempo medio a la expulsión de gases y realimentación con líquidos fue menor en SL (2 v/s 4 días, p<0,01 y 3 v/s 5 días, p< 0,01). La estadía media postquirúrgica (5 v/s 8 días p<0,01) fue menor en SL. Las complicaciones postoperatorias médicas, fueron menores en SL (9,3 por ciento v/s 37,5 por ciento p<0,01), pero las quirúrgicas fueron iguales (6,25 por ciento cada grupo). Los linfonodos resecados y tamaños de piezas operatorias fueron similares (SL v/s SA: 22,7 v/s 22,1 linfonodos p= 0,9 y 21,8 v/s 19,3 cm. p= 0,2). Conclusión: El desarrollo de la cirugía laparoscópica colorrectal mediante un protocolo, permite realizar la SL por cáncer con resultados quirúrgicos similares a la SA.

Background: The laparoscopic surgery for colorectal cancer is an alternative to the laparotomy. The aim of this study is to compare results and early complications after a laparoscopic sigmoidectomy (LS) versus open surgery (OS) in patients with sigmoid cancer. Material and Method: Prospective and consecutive inclusion, by a study protocol of patients operated on for LS between 2000 and 2006. Comparative case-control design, the LS group was match with the OS group by age, sex, and ASA classification. Statistical analysis: Results were analyzed with intention to treat. The variables were analyzed with T Student, Chi-square, Mann-Withney and Fischer exact test, considering statistically significant a P value < 0.05. Results: Thirty-two patients by group were compared. The groups (LS vs OS) were statistically similar in age (65.6 v/s 67.3 years), gender (31.25 percent females each group), and ASA (p > 0.5). The mean operative time was higher in LS group (220 v/s 172 minutes, p <0.01). Conversion rate was 9.3 percent. The mean time to passing flatus and the time to reinitiate oral feeding were both shorter for LS group (2 v/s 4 days, p<0.01; and 3 v/s 5 days p <0.01). The mean total postoperative stay (5 v/s 8 days, p<0.01) was shorter for LS group. The postoperative medical complications were minor in LS group (9.3 v/s 27.5 percent, p <0.01), but the surgical complications were similar (6.25 percent each group). Lymph nodes resected and length of surgical specimens were similar for both groups (SL v/s OS: 22.7 v/s 22.1 lymphatic nodes p = 0.9 and 21.8 v/s 19.3 cm, p= 0.2). Conclusion: The development of laparoscopic colorectal surgery within a protocol, allows feasible the realization of laparoscopic sigmoidectomy for patients with sigmoid cancer with comparable surgical outcomes.

Indicaciones y resultados de la endosonografía ano-rectal: Análisis de las primeras 1000 endosonografías / Indications and results of the Endoluminal Ultrasonography

Introducción: La endosonografía anorrectal (EAR) es una alternativa diagnóstica en las patologías anorrectales. Objetivo: Analizar las principales indicaciones y resultados de la EAR. Material y método: Estudio prospectivo, descriptivo desarrollado entre Noviembre 1999 hasta Septiembre 2004. Se correlacionó el informe de la EAR con los hallazgos quirúrgicos y resultados de biopsias. Análisis mediante concordancia. Resultados: En el período mencionado se realizaron 1000 EAR, (62 por ciento mujeres, edad promedio 55 años). Las indicaciones fueron etapificación y seguimiento de cáncer rectal (CR) en 279 pacientes, otros tumores 119, incontinencia fecal (IF) en 336, fístulas perianales en 137, dolor anal (DA) en 73, y otras indicaciones en 56 pacientes. En la etapificación del CR la concordancia general para la profundidad tumoral y compromiso linfonodal fue 81,6 por ciento y 67,8 por ciento, respectivamente. En el estudio de IF, la EAR resultó normal en el 17 por ciento, se informó interrupción de ambos esfínteres en 16 por ciento de los pacientes, interrupción del esfínter anal externo en el 65 por ciento y del esfínter anal interno aislado en el 2 por ciento. En 30 pacientes operados por IF en nuestra institución, hubo 100 por ciento de concordancia entre hallazgos endosonográficos e intraoperatorios. En el estudio por fístulas perianales, 10,2 por ciento normales, 64,2 por ciento confirmaron la fístula, 13,1 por ciento evidenció una colección y en el 12,5 por ciento otros diagnósticos. En el estudio por DA, 36 EAR fueron normales y en 37 se evidenció alguna alteración (50,7 por ciento). Conclusión: Las indicaciones más frecuentes fueron el estudio de pacientes con incontinencia fecal y etapificación del cáncer de recto. Existe adecuada concordancia entre hallazgos endosonográficos y quirúrgicos.

Introduction: The endoluminal ultrasonography (EU) is a diagnostic alternative in the anorectal pathologies. Aim: To analyze the indications and results of the EU. Material and Method: Prospective, descriptive study, between November 1999 and September 2004. The results obtained with the EU were compared with surgical findings and biopsies results. Accuracy analysis was developed. Results: During this period 1000 patients underwent EU, (62 percent females, 55 years average). Indications were staging and follow up of rectal cancer (RC) in 279 patients, other tumors 119, fecal incontinence (FI) in 336, anal fistulae in 137, anal pain (AP) in 73 and other indications in 56 patients. In the assessment of RC the overall accuracy in staging depth of infiltration and lymph nodal involvement was 81.6 percent and 67.8 percent respectively. In the assessment of FI, the EU was normal in 17 percent, evidence abnormalities of both sphincters in 16 percent, only disrupt of external anal sphincter in 65 percent and isolated defect of internal anal sphincter in 2 percent. Thirty patients were operated in our institution, in them the accuracy between the EU results and the surgical find were 100 percent. In the assessment of anal fistulae, 10,2 percent EU results normal, 64,2 percent confirm the fistula, 13,1 percent evidence a collection and 12,5 percent other diagnosis. In the anal pain assessment, 36 (49.4 percent) EU was normal and 37 (50.7 percent) evidence alterations. Conclusion: The most frequent indications were the assessment of patients with fecal incontinence and the staging of rectal cancer. There are an adequate accuracy between the EU results and surgical findings.

Poliposis familiar: Alternativas terapéuticas y estudio de los familiares / Treatment of familial adenomatous polyposis and family screening

Background: To reduce the mortality associated to Familial Adenomatous Polyposis (FAP), screening of close relatives of patients with the disease is crucial. Aim: To analyze the results of the surgical treatment of patients with FAP, and to evaluate the family screening. Patients and Methods: Clinical records of patients operated in our institution since 1977, were reviewed analyzing surgical and pathological results, and follow up. In their family members, we evaluated and analyzed the performance of screening tests, former surgeries, history of disease-related cancer and mortality, all due to FAP. Results: Between January 1977 and August 2002, 15 patients were operated on. Of these, only 33 percent consulted on the setting of a familial screening. A proctocolectomy and terminal ileostomy was performed in 27 percent of patients; 20 percent had a proctocolectomy and ileal pouch, and 53 percent underwent a total colectomy with ileo-rectal anastomosis. Morbidity and mortality were 7 percent and 0 percent, respectively. Twenty percent had a colorectal cancer. During a median of 68 months follow-up, the disease-related survival was 92 percent; no cancer of the rectal stump was detected. Of the 122 family members identified, only 33 percent with clear indication of screening underwent a colonoscopy. Twenty-nine percent had a confirmed FAP and were operated: in 61 percent of them a colorectal cancer was found, and 91 percent of these died. Conclusions: The results of the surgical treatment of FAP are satisfactory. Nevertheless, family screening should be improved to reduce the high rates of mortality revealed in the study of other family members (Rev Méd Chile 2005; 133: 1043-50).

Endosonografía rectal y radioquimioterapia preoperatoria en cáncer de recto / Rectal endosonography and preoperative chemoradiation therapy in rectal cancer

Introducción: pareciera que la interpretación endosonofágica (ER) del tumor y linfonodos de pacientes con cáncer de recto se dificulta después de la radioquimioterapia (RQT). Objetivo: estudiar las modificaciones en el tumor y los linfonodos después de la RQT, y evaluar la utilidad de la ER en la etapificación del paciente irradiado. Material y Método: los pacientes con tumor del tercio medio e inferior, T3/T4 y/o N(+) ingresaron a nuestro protocolo de RQT que consiste en 4500 cG, y 5- FU durante 5 semanas; luego de 4 a 6 semanas se realizó la cirugía. Se estudió retrospectivamente 18 pacientes con evaluación ER antes y después de la RQT. Se comparó los resultados de la ER antes de la RQT con la anatomía patológica (AP); los resultados de la ER antes y después de la RQT; y los resultados de la ER después de la RQT con la AP. Resultados: la AP mostró una reducción del T en 44 por ciento de los casos, y del N en el 67 por ciento, produciendo una disminución de pacientes en etapa III de 77 por ciento a 16 por ciento. La ER informó una reducción post RQT del T en 33 por ciento de los casos, y del N en 61 por ciento, produciendo una disminución de pacientes en etapa III de 77 por ciento a 22 por ciento. La concordancia entre la ER post RQT y la AP fue de 50 por ciento para el T, y de 69 por ciento para el N. El valor predictivo positivo de la ER para predecir un valor T igual o menor a T2 fue de 80 por ciento, y para predecir ausencia de compromiso linfonodal de 86 por ciento. Conclusiones: después de la RQT, la precisión de la ER para evaluar el compromiso parietal es menor que en el paciente no irradiado; en cambio, para predecir la ausencia de compromiso linfonodal, pareciera alcanzar valores similares.

Protocolo de cirugía laparoscópica intestinal / Protocols of laparoscopic intestinal surgery

El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados del Protocolo de Cirugía Laparoscópica Intestinal del Departamento de Cirugía Digestiva del Hospital Clínico de la Universidad Católica, entre 1998 y 2002. Revisamos los datos clínicos, quirúrgicos y postoperatorios de todas las cirugías. Se operó un total de 54 pacientes, con una edad promedio de 53 años (17-89); el 53 por ciento presentaba un riesgo anestésico ASA I, el 40 por ciento ASA II, y el 7 por ciento ASA III; el 52 por ciento tenía el antecedente de una cirugía abdominal previa. Los dos diagnósticos más frecuentes fueron enfermedad diverticular (33 por ciento), y cáncer colorrectal (28 por ciento). Las cirugías practicadas corresponden a colectomías (56 por ciento), reconstitución de tránsito (11 por ciento), ileostomía (11 por ciento), rectopexias (7 por ciento), resección de intestino delgado (4 por ciento), resecciones abdomino perineales (4 por ciento), anastomosis ileorrectal (3 por ciento), resección anterior baja (2 por ciento), y pexia de sigmoides (2 por ciento). Se realizó una cirugía resectiva en 35 pacientes (65 por ciento), y en 41 (76 por ciento), se practicó una cirugía con anastomosis. El tiempo operatorio mediano fue de 198 minutos (30-335), y la tasa de conversión fue de 7 por ciento. Las tasas de morbilidad y mortalidad fueron de 13 por ciento y 2 por ciento, respectivamente. Entre las cirugías resectivas destacan los bajos requerimientos analgésicos (PCA y Aines i.v: 1,5 y 3 días respectivamente), la baja necesidad de estadía en unidades de intermedio (27 por ciento), el restablecimiento del tránsito de gases promedio a los 2 días, y la estadía hospitalaria mediana de 5 días. En los casos oncológicos y con un seguimiento de 16 meses, no hemos observado implantes tumorales en los sitios de los trocares, ni evidencia de recurrencia y todos los pacientes se encuentran vivos. Concluímos que la cirugía laparoscópica es factible de realizar con resultados satisfactorios, en el marco de un protocolo.

Resultados alejados en poliposis adenomatosa familiar / Results moved away in familiar adenomatous polyposis

La Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF), es una patología genética poco frecuente, con progresión de los pólipos adenomatosos a adenocarcinoma colorrectal en los casos no tratados. El objetivo de este trabajo consiste en evaluar los resultados a mediano y largo plazo de los pacientes operados por PAF en nuestro Hospital. Se realizó un estudio retrospectivo de los pacientes operados entre enero 1977 y agosto 2002 y con más de 100 pólipos adenomatosos en la anatomía patológica (AP); se revisó variables clínicas y quirúrgicas y se realizó un seguimiento en base a controles clínicos por vía telefónica y mediante certificados de defución del Registro Civil. Se operó 15 pacientes con edad mediana de 28 años. Se practicó una proctocolectomía e ileostomía terminal en el 27 por ciento, una proctocolectomía con reservorio ileal (RI) en el 20 por ciento, y una colectomía total con anastomosis ileorrectal (AIR) en el 53 por ciento. La tasa de morbilidad fue de 7 por ciento, y no registramos mortalidad. Se encontró un cáncer colorrectal en 3 pacientes. El seguimiento mediano fue de 68 meses, y se realizó en el 80 por ciento de los pacientes. La sobrevida enfermedad-específica fue de 92 por ciento. La cirugía en PAF permite bajas tasas de morbimortalidad, buenos resultados a 5 años. y preservar el esfínter anal en la mayoría de los casos